Formularz przystąpienia do Programu „Zielony Fundusz dla Warszawy”

1. Nazwa podmiotu planującego przystąpienie do programu *

2. Dane kontaktowe osoby reprezentującej podmiot planujący przystąpienie do Programu:

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Numer telefonu *

3. Planowana kwota zaangażowania
PLN

4. Preferowany rodzaj działania na rzecz celów Programu:

     a) Adopcja terenu zieleni
     

     b) Nasadzenia
     KrzewówBylinRoślin cebulowychDrzew
         Inne – jakie:

     c) Montaż małej architektury:
     Ławki
         Inne (wskazać jakie):

     d) Inny (wskazać jaki)
     

5. Preferowana lokalizacja działania

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią Regulaminu programu pn. „Zielony Fundusz dla Warszawy" *

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią klauzuli informacyjnej o przetwarzaniu danych osobowych stanowiącej załącznik nr 2 do Regulaminu programu pn. „Zielony Fundusz dla Warszawy" *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zarząd Zieleni m.st. Warszawy, z siedzibą przy ul. Hożej 13a, 00-528 Warszawa, w celu wzięcia udziału w Programie pn. „Zielony Fundusz dla Warszawy" w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres e-mail, numer telefonu.  *

Zostałam/łem poinformowany/a o możliwości wycofania zgody w każdym czasie poprzez przesłanie oświadczenia o wycofaniu zgody na adres mailowy: kontakt@zzw.waw.pl oraz mam świadomość, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem.  *

* - pola obowiązkowe